案例描述：

1997年9月10日，GeorgiaPacific公司位于俄亥俄州哥伦布的工厂，生产树脂的酚醛反应釜发生爆炸。由于反应物装入反应釜的顺序错误，再加上加入速度过快，导致失控放热反应发生。事故导致1名员工死亡，13人受伤。附近的15个家庭被疏散。据当地媒体报道，在距事发地2英里外，甚至7英里处都可以感觉到爆炸的影响。此次爆炸造成1人死亡，4人受伤，工厂遭到严重破坏，同时还导致大量液态树脂和少量其他化学物质泄漏。

案例剖析：

调查结果显示，反应器的爆炸主要是因失控反应造成超压而引起。失控是因为操作员违反操作规程，把全部的生产原料和催化剂一起加入到反应器中，然后又进行加热造成的。在失控的条件下，产生的热量超过系统的冷却能力，压力无法通过紧急泄放系统排出去，最终导致反应器爆炸。

Georgia Pacific公司的哥伦布工厂在进行工艺危险分析时没有考虑到快速进料可能会导致间歇反应失控，并且紧急泄压系统也无法泄掉因反应失控而导致的上升压力。唯一的一道防线就是操作员，但单凭操作员的力量是仅仅不够的。

案例心得：

(1)全面的危险评价：必须全面地了解化学和过程危险及失常可能会造成的后果，并对其进行评估，做出文献记录，制定出适当的预防措施。必须要对预防失常情况的安全系统进行认真的评价以确定其是否合适，评价时还应该考虑到最糟糕状况下的各种情形。美国化学工程师协会(AIChE)的化学过程安全中心(CCPS)制定了PHA方法使用指南。

 (2)全面识别反应化学及热化学：各种反应的失控反应动力都不一样，失控的情形也是多种多样。但对其共性的研究结果表明，除去热的危险是很有用的。各种反应的反应特性必须通过试验来确定，应该用试验数据来确定在压力、温度、浓度及其他参数方面的过程界限，以及超出这些界限运行可能会产生的后果。

 (3)将人为失误的可能性降到最小。预测可能发生的人为失误情况，并对失误可能引起的灾难性后果进行评估。管理者应该采取各种保护措施，如温度控制、仪器仪表和联锁措施来排除发生人为失误(尤其是在临界人工操作时)的种种可能。对于人工操作，应该考虑到采取预防措施将人为误差出现的可能性最小化，如采用联锁装置。标准操作规程必须要易懂，定期接受检查，并保持最新。员工必须要接受标准操作规程方面的培训，并且要建立机制确保员工随时按照标准操作规程的规定进行操作。所有的员工都应该了解不遵守标准操作规程可能产生的后果。

如果一项事故调查方案总是把操作员过失和培训不当作为事故根源，或调查方案总是建议对员工进行处罚或增加员工培训，则表明该方案很可能没有找出引发事故的真正根源。同样地，如果一个安全管理体系依赖经过正确培训的操作员采取正确行动作为预防重大灾难发生的唯一防线，那么该管理体系迟早会带来问题，因为人是会犯错误的。

 (4)从事故历史和未遂事件中学习：

Georgia Pacific工厂发生事故前不久曾经历过一起与导致后来事故发生的环境相类似的未遂事件。一个操作员向间歇树脂过程添加化学品的速度过快，由于其它比较警觉的操作员发现过程出现了问题，才避免了事故的发生。该公司对这件事进行了调查，并处罚了第一个操作员，但并未采取其它任何行动。

历史教训不断地提醒我们，很多重大灾难发生前常常有一系列小事故、未遂事件或先兆事件发生。在近些年发生的一些重大的事故中，也验证了这个道理。几乎没有一起事故在发生前没有任何警报。从现有的资料中就可以发现许多七起与酚醛反应有关的事故。应该将事故历史信息作为过程危险分析的一部分进行评估。另外，很多事故发生前都会出现一次或多次未遂事件。应该对未遂事件进行分析。以确定是否需要更改操作规程或其他项目。